Breve e schematica guida alla "presa in carico" della cronicità

Di seguito sono elencate alcune informazione a punti schematici, a partire dall’esperienza dei CReG precursori della Presa in Carico (da ora PiC), ricavate dal congresso regionale SIMG di Padenghe del maggio 2017, dedicato al ruolo della Medicina Generale nella Presa in carico della cronicità.

Differenze rispetto ai CReG

Nei GReG era il medico ad arruolare i cronici mentre nella PiC saranno gli assistiti a scegliere il proprio gestore tra quelli accreditati (Cooperativa di MMG, ASST, privati no-profit o profit etc). Inoltre l'arruolamento nei CReG avveniva sugli elenchi forniti dalla regione (60-70% circa di arruolati con i CReG) mentre con la PiC avverrà sulla base della scelta del gestore da parte dell'assistito e quindi in un contesto di concorrenza con gli altri gestori accreditati, oltre alle Coop di MMG. Altra differenza sostanziale sta nel carattere sperimentale dei CReG e nella natura invece "istituzionale" della PiC, destinata ad avere risultati pratici nella prossima legislatura, e quindi con poche chance di modifiche dell'impianto generale.

Differenza rispetto al Governo Clinico dell'ATS di Brescia

Il Governo Clinico delle patologie croniche è centrato sul monitoraggio e sulla valutazione degli indicatori di processo ed esito dell'assistenza ai pazienti (target dei parametri clinici, come valore di glicemia, emoglobina glicata, PA, colesterolo totale etc..) mentre la PiC è inizialmente focalizzata sul rispetto dei tempi e sull'esecuzione delle prestazioni previste dal PAI e solo in un secondo tempo prevede alcuni semplici indicatori di processo.

Compiti del MMG in cooperativa

Oltre alla redazione del PAI e del Patto il MMG la Coop deve comunicare al gestore, tramite programma dedicato in remoto, la prescrizione degli accertamenti, la consegna dell'"impegnativa" all'assistito e la registrazione degli esiti, in modo che il centro servizi del gestore/provider possa monitorare tutto il percorso, tramite flussi informatici per la rendicontazione alla regione; l'obiettivo è la verifica dell'esecuzione e il monitoraggio degli stessi da parte l'assistito, anche tramite SMS, mail, telefonate di ricordo/sollecito etc..

Caratteristiche della Cooperativa

Deve essere costituita da un minimo di 30-50 soci per poter far fronte ai costi fissi amministrativi e quindi remunerare adeguatamente il MMG. Orientativamente con i CReG la percentuale assorbita dai costi amministrativi variava, in funzione della tipologia e delle dimensioni della coop, dal 30% al 70% e in questo secondo caso il margine per i medici è modesto. La Coop deve accordarsi con tutti gli erogatori presenti sul territorio per garantire al cittadino la libertà di scelta, ma ovviamente saranno privilegiati quelli di prossimità geografica. In pratica il MMG aderente ai CReG ha ricevuto incentivi per circa 10000 €/anno lordi, a fronte dell'arruolamento e della gestione del PAI dei 2/3 circa dei propri assistiti cronici (da 400 a 600 per un massimalista). Se la Coop non si dota di un proprio Centro Servizi dovrà avvalersi delle prestazioni e dell'infrastruttura tecnologica di un provider privato, con il quale dovrà stringere un accordo, ovviamente oneroso, che influirà sui costi generali e sulla remunerazione della PiC.

PAI e Patto di Cura

Nei monopatologici del III° gruppo della stratificazione regionale (1900000 cittadini) il PAI coincide grosso modo con il PDTA, mentre nei pluripatologici si tratta di fare una sintesi tra le indicazioni dei diversi PDTA in modo personalizzato ed aderente alle caratteristiche del paziente stesso. Software dedicati posso fornire un aiuto per la compilazione dei PAI in modo semi-automatico, in particolare confrontando ed armonizzando i diversi PDTA, anche se ogni medico può inserire o togliere esami a sua discrezione nei cronici complessi. Il PAI è un programma annuale per il cronico stabilizzato a cui si possono aggiungere le prestazioni urgenti, come il ricovero per un evento acuto, che poteranno successivamente ad una revisione del PAI stesso. Non bisogna dimenticare che non esistono linee guida e PDTA per gli over 75 e soprattutto per i pazienti multipatologici, disabili, fragili etc.

Problemi incontrati con i CReG e verosimilmente anche con la PiC.

Hanno riguardato soprattutto il rispetto dei tempi delle prestazioni previste dal PAI (tempi d'attesa per esami previsti), le divergenze con gli specialisti riguardo agli esami inseriti nel PAI e quelli suggeriti dagli specialisti stessi a seguito delle consulenze, la presenza nel PAI di esami non compresi tra quelli previsti dall'esenzione per patologia con relativo pagamento del tickett. Compito delle AST sarà di dirimere eventuali divergenze o conflitti sui contenuti del PAI, tra MMG e specialisti, e soprattutto tra MMG e gestore con l'istituzione di una commissione ad hoc, nel caso in cui non sia una Coop a gestire la PiC o che il MMG non aderisca alla PiC stessa.

Incentivi economici.

Si è passati dalla previsione di una percentuale massima dell'8% di incentivo per il medico, prevista nella prima delibera di gennaio, alle tre cifre fisse (35, 40 e 45 Euri per ogni classe, comprensivi dei 10 € del PAI) della delibera di maggio sulla modalità di PiC. La differenza rispetto alla cifra media riconosciuta alle Cooperative dei CReG (80 € a pz. arruolato) è consistente e con la PiC dovrebbero essere erogate alla cooperativa a fronte di progetti innovativi di telemedicina e del rispetto di pochi e semplici indicatori di processo nella popolazione arruolata (presenti in gran numero nel CG dell’ASL di Brescia fin dall'inizio).

Stratificazione della popolazione e dei cronici

La stratificazione "aritmetica" dei soggetti portatori di patologie croniche è parziale e riduttiva. Servono altri strumenti di categorizzazione che contemplino l'interazione tra le dimensioni clinico-funzionali e socio-assistenziali, in particolare per i pazienti multipatologici del gruppo 1 (150000 lombardi "gravi", prevalentemente in assistenza domiciliare). La stratificazione regionale sovrastima i monopatologici e sottostima le altre classi, a vantaggio della regione.

Cronoprogramma e modalità applicative delle delibere

·             Entro il 31 luglio presentazione delle manifestazione di interesse per l'accreditamento dei gestori

·             Entro il 15 settembre esame delle domande ed accreditamento dei gestori, che rispondono ai criteri stabiliti dalle circolari esplicative, ed entro il 15 ottobre esposizione degli erogatori contrattualizzati dal gestore

·             Dal gennaio 2018 avvio della prima fase con l'invio delle lettere ai 3 milioni di cronici lombardi per la scelta del gestore 

·             Primavera 2018 arruolamento dei cronici, dopo redazione del PAI e sottoscrizione del Patto di Cura (3-4 mesi)

·             Seconda metà del 2018: progressiva messa a regime di tutto il processo