Sull'obbligo del quesito diagnostico per gli accertamenti diagnostici secondo la classificazione ICD-9

Dopo l'annuncio del Ministro della salute circa la prossima approvazione del cosiddetto Decreto Appropriatezza, che dovrebbe introdurre l'obbligo di indicare sulla prescrizioni di indagini diagnostiche la diagnosi secondo la classificazione internazionale delle malattie (ICD-9 CM) si è acceso il dibattito pubblico. L'Ordiene dei medici di Milano è subito intervenuto con una presa di posizione critica da parte del suo Presidente, così sintetizzata: “È impossibile far rientrare in un codice una patologia specifica, che ha comunque sempre una sua complessità, e spesso è multifattoriale. Questa è una assurdità che va condannata ed evitata con ogni mezzo”.  

Appropriatezza prescrittiva, la situazione è grave ma non seria....

La situazione è a dir poco schizofrenica, probabilmente grave ma non seria, come diceva Flajano. 

Ecco la cronistoria di questa vicenda kafkiana ma istruttiva...

I fatti hanno inizio nel luglio 1991 con la Dgr 12317 della regione Lombarda che, per prima in Italia, introduce l'obbligo per gli specialisti di utilizzare il ricettario del SSN per prescrivere ulteriori accertamenti atti ad approfondire il quadro clinico e rispondere al quesito diagnostico del MMG. 

Si tratta della classica riforma a costo zero, partorita 33 anni or sono, che nelle intenzioni prometteva di semplificare la burocrazia e la vita a tutti, specie pazienti e medici oberati di scartoffie: il cittadino al termine dalla visita con l' "impegnativa" dello specialista poteva prenotare seduta stante allo sportello della struttura l'esame e/o la visita di controllo prescrittagli. 

Tutto bene quindi? Peccato che la norma restava inapplicata costringendo il paziente a tornare dal proprio MMG per avere la prescrizione, ritelefonare al CUP se riusciva a prendere la linea o rifare la fila allo sportello ospedaliero o del poliambulatorio ASL, con innumerevoli perdite di tempo. In genere per sfinimento decideva di rivolgersi ad una delle strutture private proliferate in tutte le città, dove poteva prenotare ed eseguire l'esame in pochi giorni e senza  estenuanti trafile burocratiche e vincoli di appropriatezza, mettendo semplicemente mano al portafoglio.

Per un decennio questa razionale regola di civiltà e buon senso pratico rimava lettera morta, fino a che all'inizio del secolo la procedura veniva recepita dall'Acn della MG e in parallelo da quello della specialistica ambulatoriale, regolarmente confermata nei successivi ACN fino a quelli del 2024 (si veda il PS).

Ciononostante per altri 15 anni restava perlopiù ignorata, fino a quando nel 2009 veniva riconfermata da una nuova DGR lombarda e nel 2016 dai Lea nazionali sulla specialistica ambulatoriale; anzi il decreto Lorenzin non consentiva al MMG la prescrizione di molti esami che riservava solo allo specialista. Contestualmente venivano introdotti i codici di priorità delle prescrizioni specialistiche ambulatoriali, per razionalizzare l'appropriatezza organizzativa e temporale.

Nel frattempo una ricerca del 2006 pubblicata sulla rivista Politiche Sanitarie dimostrava che il 40% degli accertamenti erano indotti dagli specialisti con punte oltre il 60% in caso di Rmn, Tac e scintigrafie, molte delle quali di dubbia appropriatezza e che dovrebbero essere prescritte dagli specialisti. Tra l'altro il referto dello specialista contenente l'indicazione di ulteriori accertamenti, prescritti obtorto collo dal MMG sul proprio ricettario al posto del collega, non sempre contempla anche un esplicito quesito diagnostico, obbligatorio dal 2010 in Lombardia sulle richieste di esami.

Così si arriva ai giorni nostri ed accadono due fatti.

In Piemonte si concede ai farmacisti di eseguire Ecg, holter pressori e holter cardiaci su "desiderio" del paziente in barba a quesiti diagnostici, valutazioni cliniche, codici di priorità e criteri di appropriatezza prescrittiva; si tratta di un'operazione di task shifting senza precedenti, che sottrae al MMG e agli specialisti la giurisdizione su questa area prescrittiva, senza alcun vincolo o controllo sull'appropriatezza degli esami eseguiti, se non quello dei fondi stanziati dalla regione.

In contemporanea a Roma si insedia la Commissione Ministeriale incaricata di elaborare il Decreto Appropriatezza annunciato a breve dal Ministro, che dovrebbe tagliare in modo lineare e aspecifico il 20% di prestazioni diagnostiche, prescritte a scopo difensivo dai medici, mettendo nel mirino principalmente i MMG monitorati minuto per minuto per il numero di accertamenti rilasciati, decisi da loro o indotti dagli specialisti che così sfuggono ai controlli poco importa.

Così l'ultimo più debole anello della filiera prescrittiva da un lato viene by-passato dal paziente, che si reca in farmacia di sua iniziativa, mentre dall'altro deve, suo malgrado e facendo buon viso a cattivo gioco, trascrivere le richieste di accertamenti spesso di dubbia appropriatezza che lo specialista dipendente o convenzionato si è "dimenticato" di redigere, tranne che si rifiuti rischiando nella migliore delle ipotesi la ricusazione e nelle peggiori un'aggressione verbale. Se questa non è schizofrenia organizzativa e normativa, poco ci manca. Ma secondo alcuni non ci sono problemi di sorta, si tratta di comportamenti in linea con l'appropriatezza, la deontologia e le norme vigenti.

P.S. Riferimenti normativi sull'uso del ricettario da parte degli specialisti.

1-DGR n. 5/12317 del 30 luglio del 1991 - “Atti di indirizzo sulle procedure d’accesso ai servizi sanitari della Regione Lombardia”

Lo specialista del servizio pubblico, sia ospedaliero che ambulatoriale, qualora ritenga necessario eseguire ulteriori indagini diagnostiche per rispondere ai quesiti del medico di medicina generale, deve prescriverle direttamente sul proprio ricettario senza alcun intervento del medico curante. 

2- DGR Lombardia n. n. 8/9578 pubblicata sul BUR del 22/6/2009.

Utilizzo ricettario del Ssn: la delibera abilita (…) "i seguenti medici del Ssn all’effettuazione di prescrizioni di prestazioni di specialistica ambulatoriale a favore di assistiti lombardi con l’utilizzo dei ricettari del Ssn, ex articolo 50 della legge n. 326 del 24 novembre 2003, di conversione del Dl n. 269/2003:
■ Medici delle Aziende ospedaliere e medici di strutture sanitarie di diritto privato, sia intra che extra ospedaliere, accreditate e a contratto con il Servizio sanitario regionale.
■ Medici degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (l’utilizzo è consentito unicamente nell’attività istituzionale, escludendo quindi qualsiasi impiego in attività libero professionale).
■ Medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, medici di continuità assistenziale.
■ Medici specialisti ambulatoriali convenzionati e di guardia turistica, richiamando l’obbligo in capo alle strutture sanitarie di trasmissione dei dati, ai sensi del medesimo articolo di legge.
Di stabilire che l’utilizzo dei ricettari del Ssn da parte dei medici abilitati ai sensi del presente provvedimento (…) costituisce un obbligo contrattuale rilevante per le strutture sanitarie, ai sensi dell’art. 1 del contratto tipo stipulato con le Asl, al fine di migliorare l’appropriatezza prescrittiva delle prestazioni".

3-Acn 2019-2021, entrato in vigore il 4 aprile 2024- Art. 45

6- Per quanto attiene ai rapporti con i medici specialisti del Servizio Sanitario Nazionale, anche in attuazione del precedente comma e nel rispetto del disposto dell’articolo 50 della Legge 24 novembre 2003, n. 326 e dei successivi decreti attuativi, si applicano le disposizioni dell’Azienda per la prescrizione diretta con ricetta dematerializzata o, in assenza, con il ricettario del S.S.N. da parte dello specialista di eventuali indagini preliminari agli esami strumentali, di tutti gli approfondimenti necessari alla risposta al quesito diagnostico posto dal medico del ruolo unico di assistenza primaria per l’attività a ciclo di scelta, incluse ulteriori richieste specialistiche o diagnostiche, degli accertamenti preliminari a ricoveri o a interventi chirurgici, nonché della richiesta delle prestazioni da eseguire entro 30 (trenta) giorni dalla dimissione o dalla consulenza specialistica. Trascorso tale termine i controlli programmati saranno proposti al medico di scelta.

Decreto appropriatezza: limiti e difficoltà di attuazione pratica della valutazione

Il presidente di Gimbe ha sottolineato che attorno al concetto di appropriatezza "nel nostro Paese imperversano diverse “opportunistiche” interpretazioni del termine" mentre "nessun intervento sanitario può essere classificato in maniera dicotomica come appropriato o inappropriato, in quanto esiste una categoria intermedia di dubbia appropriatezza influenzata dalle zone grigie delle evidenze scientifiche, dalla variabilità di malattie e condizioni e dalle preferenze e aspettative del paziente". 

Come ridurre la medicina difensiva e l'inappropriatezza prescrittiva: il ruolo chiave delle prescrizioni indotte

L'intento di ridurre l'inappropriatezza prescrittiva da medicina difensiva, obiettivo del Decreto ministeriale di prossima approvazione, è condivisibile ma non altrettanto agevole. Il SSN enfatizza la libertà di scelta del cittadino e la parità tra aziende pubbliche e private ma non sempre gli specialistici convenzionati, dipendenti o accreditati rilasciano al termine della consulenza le richieste di ulteriori accertamenti ritenuti necessari per approfondire il caso clinico, come impongono le norme vigenti. Vi è quindi il rischio che le prestazioni suggerite al MMG da altri attori vengano impropriamente ricondotte alla responsabilità amministrativa del I livello, in virtù delle procedure informatiche che non consentono l'individuazione dell'effettivo decisore e primo prescrittore. 

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Prescrizioni suggerite ed appropriatezza: verso una stretta del 20% sulle ricette del MMG

La MG da sempre è sotto le lenti del ‘governo della domanda’ e di controlli basati su budget per medie di spesa, volumi prescrittivi, report individuali sugli accertamenti etc..; un Decreto in fase di definizione prevede un'ulteriore stretta del 20% per arginare le troppe prescrizioni dei MMG. Ma le ricette rilasciate dai generalisti sono tutta farina del loro sacco? Una ricerca ha documentato i volumi di accertamenti indotti dalla medicina di II livello che arrivano al 40% e per alcuni esami, come TAC e RMN, superano il 60% del totale. Chi controllerà le prescrizioni indotte, che in realtà spetterebbero agli specialisti in base alle norme vigenti?

Quando la fantasia arriva ai confini della realtà: dal diritto alla salute al desiderio di prestazioni

Tutti sanno che la realtà, secondo un luogo comune un po' abusato, supera la fantasia ma in questi giorni la fantasia si è spinta ben oltre arrivando a lambire i confini della realtà. Anch’io sono reduce dalla lettura del pamphlet del professor Cavicchi dedicato alla “quasi guerra civile” tra cittadini e medici che si consuma nelle aule giudiziarie, dove vengono al pettine le contraddizioni tra le attese miracolistiche della gente e ciò che passa il convento...continua su Quotidiano Sanità

Verso una revisione "dal basso" della presa in carico dei cronici in Lombardia?

Il Quotidiano Sanità ha ospitato un intervento del dott. Mario Alparone, già Direttore dell'Asst del Garda fino all'aprile 2023, che abbozza uno scenario di evoluzione del "paradigma" organizzativo nella gestione della cronicità sul territorio, di interesse per la medicina territoriale. 

Contro le medie di spesa per valutare l'appropriatezza prescrittiva

Periodicamente le cronache sanitarie informano di iniziative locali contro MMG accusati di iperprescrizione inappropriata di farmaci, per lo scostamento della spesa individuale rispetto alle medie statistiche della zona. Iniziative del genere si basano su una sorta di budget finanziario per personale, in riferimento alle variabilità della spesa farmaceutica locale, il cui valore scientifico ed economico-sanitario è assai dubbio. E' accaduto recentemente nell'ASL di Viterbo dove 16 MMG su 192 sono stati sanzionati per eccesso di spesa, con multe da 524 a 5.253 €.

Le scelte degli specializzandi accelerano la privatizzazione di fatto della sanità

Nella recente audizione parlamentare il Ministro Schillaci, a proposito della carenza di medici, ha dichiarato: "molte borse non vengono occupare e noto che le specializzazioni meno scelte oltre alla medicina d'emergenza ci sono quelle nelle quali è difficile o impossibile avere una attività libero professionale autonoma, cito l'anatomia patologica e la radioterapia. Pensare un ospedale senza questi specialisti è impossibile. Chi sceglie di fare medicina non può avere come unico obiettivo il guadagno".

Verso un’organizzazione bayesiana in Pronto Soccorso?

 Triage in pronto soccorso e approccio a soglia: 

verso un’organizzazione bayesiana? 

Politiche Sanitarie, 2023; 24 (4): 155-169

Introduzione al saggio. Nel processo di attribuzione del codice di triage in pronto soccorso (Ps) si combinano informalmente valutazioni cliniche in senso lato e prognostiche, per quanto le prime rimangano in secondo piano rispetto all’obiettivo primario, attinente all’identificazione delle priorità assistenziali e del rischio evolutivo. 

Infatti, come si sottolinea in diversi documenti infermieristici, “stabilire le priorità di accesso nell’area di trattamento non significa porre una diagnosi ma stabilire quali persone hanno bisogno di cure immediate e quali possono attendere la valutazione medica senza correre alcun rischio” (Baricchi et al, 2011; Canova, 2021), posizione indirettamente confermata dalle Linee di indirizzo ministeriali sul triage intraospedaliero (2019), in cui si afferma che “in nessun caso il codice di priorità può essere usato per altri scopi che non siano l’individuazione della priorità dell’accesso alle cure” (p. 8).

Negli ultimi decenni il triage ha subito un riorientamento delle finalità rispetto alle pratiche del modello militare ottocentesco dalle quali ha preso origine. Il triage si potrebbe definire come una sorta di prognosi crono-organizzativa, che presuppone una categorizzazione simil-diagnostica, sulla base di uno schema a 4 o 5 codici, finalizzata a garantire l’appropriatezza temporale e gestionale del caso. Fino al secolo scorso, in Ps prevalevano i segnali clinici forti per interventi pronti, ovvero quelli che caratterizzano i codici rossi oggi ridotti all’1-2%. 

La transizione epidemiologica, con la prevalenza delle patologie cronico-degenerative su quelle acute, ha portato alla lenta ascesa dei casi latori di segnali deboli, i cosiddetti codici minori, in cui si possono annidare insidiose patologie tempo-dipendenti. Le pratiche dell’emergenza sanitaria (Es) sono evolute quindi da un approccio ‘ricoverare per curare’ a ‘curare per ammettere’ (Savioli et al, 2023), con il duplice obiettivo, da un lato, di selezionare per l’ammissione al nosocomio, spesso dopo un periodo di boarding, e dall’altro di gestire in loco i casi meno impegnativi, in attesa della remissione dei sintomi e del ritorno al domicilio dopo la diagnosi e la stabilizzazione clinica.

In questo scenario la valutazione del triage comporta margini di incertezza e di ambiguità di fronte a utenti che si autopresentano lamentando sintomi vaghi, aspecifici, presentazioni atipiche senza riscontri oggettivi, specie in fasi di ‘pressione’ ambientale per sovraffollamento. L’articolo propone come modello interpretati vo del processo clinico-gestionale dell’Es l’approccio a soglia coniugato con il metodo del problem solving e dell’abduzione selettiva. 

L’ipotesi avanzata a chiusura dell’articolo è che non solo il ragionamento bayesiano ispiri, in modo informale e ‘naturale’, la valutazione infermieristica all’ingresso e quella medica alla dimissione, ma che l’intera filiera organizzativa del Ps incorpori una logica bayesiana epistemica di fondo, a cui si allineano implicitamente i diversi attori professionali.

Al link l'articolo.